Web問診票

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未・既婚*
—以下から選択してください—未婚既婚

※以下出来る限り正確にご記入下さい。わからない項目がある場合は空欄のままで結構です。

脱毛の経験はありますか？？
針脱毛医療レーザー脱毛エステ光脱毛その他受けたことはない

脱毛経験のある方はサロン・クリニック名をご記入下さい。

脱毛経験のある方はこれまで脱毛に使った総額をご記入下さい。

ご希望の脱毛部位をお聞かせ下さい（ご希望の脱毛部位を選択して下さい）
※複数選択可
顔
ほほもみあげ鼻下口下あごあご裏
ボディ
うなじ肩脇ひじ上ひじ下手の甲・指胸（乳輪）腹（へそ）背中腰ひざ上ひざ下足の甲・指
陰部
VラインIラインOラインお尻玉竿
特殊部位
おでこまゆ眉間小鼻耳首鼻毛
まとめて
全身脱毛上半身下半身

現在、または過去において経験のある事項をお聞かせ下さい。
※複数選択可
糖尿病肝臓病ケロイド体質血液の病気てんかんぜんそく心臓病紫外線（日光）アレルギーアレルギー体質その他持病あてはまるものはない

アレルギー体質・その他持病にチェックを入れた方は内容を教えて下さい

現在服用している薬はありますか？
※複数選択可
ステロイド（塗り薬・飲み薬・注射）精神安定剤利尿剤糖尿病薬剤風邪薬抗生物質血圧降下剤アレルギー抑制剤あてはまるものはない

治療や美容整形で体内に金属やシリコンは入っていますか？
入っている方は部位をご記入下さい。ない場合は「いいえ」とご記入下さい。

お体に刺青または手術痕がありますか？ある方は部位と時期をご記入下さい
※ない場合は部位に「いいえ」とご記入下さい。
部位：
施術・手術をした時期：

かぶれの経験はありますか？ある場合はかぶれの原因をご記入下さい。
※ない場合は「いいえ」とご記入下さい。

自己処理の方法をお聞かせ下さい。
※複数選択可
T字カミソリ電気シェーバー毛抜きその他
その他内容：

自己処理の頻度どれくらいですか？

紫外線にあたった時の肌の様子をお聞かせ下さい
吸収して黒くなる赤くなってすぐ引くその他
その他内容：

脱毛に関して不安・疑問点はございますか？
※ない場合は「なし」とご記入下さい。

当店を知ったきっかけは？
ＨＰチラシ看板紹介その他
その他内容：

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